STADE POITEVIN JUDO JUJITSU

Fiche d'autorisation parentale
Sortie Kayak

Cette fiche doit être complétée par le responsable légal du mineur. Les informations recueillies sont utilisées uniquement pour l'organisation de la sortie et la sécurité des participants.

1 - Identification de l'enfant

Nom de l'enfant * Prénom de l'enfant *

Date de naissance *

Téléphone de l'enfant (si applicable)

2 - Responsable légal

Nom et prénom du responsable légal * Lien avec l'enfant * Téléphone portable * Email *

3 - Autorisation parentale

Je soussigné(e), responsable légal de l'enfant indiqué ci-dessus, autorise sa participation à la sortie kayak organisée par le Stade Poitevin Judo Jujitsu.

J'autorise mon enfant à participer à cette activité. * Je reconnais avoir été informé(e) des règles de sécurité et du port obligatoire des équipements fournis. * J'autorise les responsables de la sortie à prendre les mesures nécessaires en cas d'urgence médicale. *

4 - Aptitude aquatique

Merci de sélectionner l'option correspondant à la situation de votre enfant : *

Mon enfant possède une attestation d'aisance aquatique (test réalisé en milieu scolaire ou dans un centre agréé). Mon enfant possède l'ASNS (Attestation du Savoir-Nager en Sécurité). Mon enfant ne possède pas d'attestation officielle, mais je m'engage formellement (voir ci-dessous).

5 - Informations sanitaires

Allergies éventuelles Traitement médical en cours Informations importantes pour les encadrants

6 - Personne à contacter en cas d'urgence

Nom et prénom Téléphone

7 - Droit à l'image

J'autorise le Stade Poitevin Judo Jujitsu à utiliser les photos ou vidéos prises pendant cette sortie dans le cadre de sa communication associative.

8 - Validation

Nom du responsable légal (signature électronique) * Date * Je certifie l'exactitude des renseignements fournis. *

Vérifiez que toutes les informations sont correctes dans l'aperçu, vous pourrez également copier le texte pour l'envoyer manuellement si besoin.

Si l'envoi par email ne s'ouvre pas automatiquement (cela dépend de la configuration de votre téléphone ou ordinateur), utilisez le bouton ci-dessous pour imprimer ou enregistrer la fiche en PDF, ou utilisez l'aperçu pour copier le texte et l'envoyer manuellement.

Vous avez plusieurs enfants inscrits ? Le bouton ci-dessous vide uniquement les champs d'identification de l'enfant (nom, prénom, date de naissance, téléphone) et conserve toutes les autres informations déjà saisies (responsable légal, coordonnées, contact d'urgence...).